Srpen 2010

O knize Herberta Bensona "Moc a biologie víry v uzdravení"

18. srpna 2010 v 23:01 | jv |  Další články přednášejících

Z knih (nejen) odborných

Víra v uzdravení


(Článek byl uveřejněn v Bulletinu UNIFY - profesním časopise českých fyzioterapeutů.)
Doc. Véle rád uvádí, že termín "myoskeletální" ve vztahu k medicíně zabývající se pohybovým systémem je nesmyslný. Vždyť naši pozornost nechceme omezit na strukturu svalu a kostí! Pohyb vychází z řídícího systému a psychika je jeho nejvyšší úrovní. Psychika tedy k motorické funkci neodmyslitelně patří a my jsme povinni s tím počítat, jak v diagnostice, tak v terapii. Je všeobecně známé, že postura bude vypadat jinak u člověka sklíčeného (unaveného, nemocného) a u člověka prožívajícího radost (úspěch, vítězství). Rovněž víme, že do motorické funkce můžeme efektivně zasáhnout postupy zaměřenými na psychiku, tj. lokální i celková relaxace, koncentrace na vnímání polohy a pohybu, instrukce správného držení těla, motivace, informace o životosprávě aj. Zajímavým fenoménem, který se ovšem dosud v učebnicích příliš nevyskytoval, je vliv pacientovy víry v uzdravení na proces léčby.
Kniha Dr. Herberta Bensona upozorňuje na tuto mezeru a zdůrazňuje pacientův přístup jako jeden z významných faktorů terapeutického úspěchu (aniž by snižoval význam farmakoterapie, operací a dalších terapií, které nabízí současná vyspělá medicína). Dr. Benson je vědec a kniha se snaží čtenáři zpřístupnit závěry vědeckých studií, odborných článků a kazuistik, v nichž se na výsledku podílela pacientova víra (v úspěch, v neúspěch, v lékaře, v nový lék, ve speciální terapeutický postup, ve vyšší moc). O efektu placebo studie hovoří tehdy, jestliže se úspěch terapie dostavil bez podání účinné látky či aplikování léčebného postupu. Benson nesouhlasí s termínem placebo, neboť v nás vyvolává pocit šidítka, něčeho neopravdového, narušujího objektivitu vědeckých studií. Jestliže však revmatikům na několik týdnů i měsíců ustoupily bolesti, jestliže po aplikaci vypnutého ultrazvuku zmizel otok, jestliže se díky laskavému a pozitivnímu přístupu terapeuta zkrátila doba léčení na polovinu - máme právo tyto jevy přehlížet? Nebo je to důvod k zamyšlení a uznání postupů působících na psychiku za významnou součástí terapie? Dr. Benson se snaží objasnit mechanismy působení psychiky na tělo a vysvětluje, jak konkrétní techniky používat. Namísto "záměrné vyvolání efektu placebo" navrhuje termín "pamatovaná pohoda" (remembered wellness).
Pokud bych se pokusila některé z myšlenek obsažené v knize přetavit v závěry pro fyzioterapeutickou praxi, zněly by asi takto:
1.      Zdržet se negativních hodnocení (Vy máte ale propadlou klenbu! To máte teda pěkně ztuhlý!). Pacientovi sice takové hodnocení v první chvíli udělá dobře (Sláva! On to vidí! Mám diagnózu! Je to dobrý terapeut a já nejsem "na hlavu".), nicméně podobné výroky podporují zaměření pozornosti na patologii. Pro uzdravovací proces je důležité akceptovat patologii jako jinakost a hledat cesty ke zlepšení, tj. orientovat se na zdraví.
2.      Neurčité formulace diagnózy či její nešetrné sdělení, odtažité a nelaskavé jednání s pacientem mohou být zdrojem iatrogenního poškozeního pacienta (tj. způsobeného zdravotníkem). Tento efekt se nazývá nocebo a je popsána řada případů, kdy v jeho důsledku došlo ke zhoršení zdravotního stavu či dokonce ke smrti.
3.      Péče o sebe samé (autoterapie, psychohygiena) je nejméně z jedné třetiny zodpovědná za úspěch léčby. Pacienty je dobré k tomuto postoji vychovávat
4.      Buďme velice opatrní, když nám pacient sděluje, že dosáhl výrazné úlevy pomocí postupu, se kterým my nesouhlasíme. Cvičí-li cvik, který odporuje "škole zad", ale v kombinaci s charismatickým terapeutem (který kdysi dávno cvik doporučil), vírou a vlastní pílí došlo k zázraku úlevy, bylo by přinejmenším neetické jediným striktním soudem všechno pokazit. V historii medicíny bylo opakovaně prokázáno, že za podmínek zvýšeného očekávání (tedy při zavádění nadějné nové léčby) efekt placebo daleko převyšuje účinnost obvykle uváděnou v literatuře.
Ačkoli zkoumané "nové" techniky (např. odnímání části slinivky či vstřikování hadího jedu při léčbě anginy pectoris) byly - jak se později ukázalo - neúčinné či dokonce škodlivé, v době, kdy se v ně věřilo, vykazovaly úspěšnost 70 - 90 procent!
5.      Nácvik relaxace a pozitivní autosugesce jsou techniky vysoce účinné a vědecké a do medicíny patří. Ve fyzioterapii, která se zabývá funkčními poruchami motorické funkce (jíž je psychika součástí) to platí dvojnásob.

Benson, Herbert - Starková, Marg: Moc a biologie víry v uzdravení. Praha, Práh 1997, 254 s (Pův. cena cca 168 Kč, posléze kniha spatřena i v Levných knihách).

Citace:
v
"Snaha líbit se druhým, naučená v dětství, přináší mnohdy prospěch sama o sobě, jak už ostatně naznačuje slovo "placebo", které v latině znamená "zalíbím se" či "vyhovím". Většina profesionálních zdravotníků i pacientů touží navzájem si vyhovět, jedni tím, že jsou přátelští a šíří naději a víru v léčbu, kterou uplatňují, druzí tím, že se uzdravují, hlásí zlepšení svého zdraví anebo se podřizují doporučením." s. 26
v
"Příliš často bývá dnes posvátná důvěra, která by měla vzniknout mezi doktorem a pacientem, nahrazována sledem překotných interakcí." s. 27
v
"Když jsem těmto metodám učil pacienty, ošetřovatelský personál a další lidi, začal jsem si uvědomovat dosah péče o sebe sama, všechny ty zdraví prospěšné věci, které jednotlivci mohou sami pro sebe udělat. A byl jsem stále více přesvědčen, že naše fyziologie nám umožňuje léčebně využívat nejen těl, nýbrž i bohatého vnitřního jádra lidských bytostí - našich věr a přesvědčení, hodnotových stupnic, myšlenek a citů. Zdráhal jsem se tyto faktory zkoumat, protože je filozofové a vědci po celá staletí pokládali za "nevědecké" a neměřitelné. Měl jsem však neustále nutkání to zkusit, protože pokroky a zotavování mých pacientů se velmi často zdály záviset na jejich životním elánu a pevné vůli. A protože jsem se nemohl zbavit pocitu, který jsme měl, že lidská mysl - a víra, kterou tak často asociujeme s lidskou duší - má fyzické projevy." s. 12

Přeji Vám hezký den a pevné zdraví, Jitka Vařeková

O hermeneutice

18. srpna 2010 v 22:48 | Jitka Vařeková |  Další články přednášejících
O hermeneutice

(Článek byl uveřejněn v Bulletinu UNIFY - v profesním časopise českých fyzioterapeutů)

"Následující úvaha se pouští do cizích vod, na otevřené moře brázděné piráty a plné rozeklaných útesů. V kterékoliv chvíli může křehká loďka reflexe ztroskotat a stáhnout ke dnu i svůj skrovný dosud nashromážděný intelektuální poklad, či zase být kořistí drsných lupičů, kteří ovšem prahnou spíše než po onom intelektuálním pokladu po zásobách potravin a střelných zbraních. Proplout všemi nástrahami a úskalími bude vyžadovat hodně bedlivé i trpělivé obratnosti, způsobí určitě mnohá strádání a jen vzácně poskytne trochu radosti či potěšení. To jediné, co může ponoukat k takovému riskantnímu putování je touha objevit novou zemi, zemi zaslíbenou, do které by se posléze mohli přestěhovat ti, jejichž srdce strádá v síti racionálních pavučin, a ve které by pak tito běženci byli ochotni vybudovat město svých snů, naprosto odlišné ve srovnání s těmi, v nichž až dosud byli nuceni žít.
Ovšem i takový vznešený cíl je ohrožen tím, že se žádná krásná země nenajde a že se lodička reflexe zase obloukem vrátí tam, odkud vyplula. Avšak i navzdory všem těmto okolnostem se vyplatí na tuto výpravu se dát - koneckonců není co ztratit, když města dosud obývaná již zachvacuje mor či jiné pohromy a život v nich bude záhy sotva snesitelný."
Jan Payne: Hermeneutická etika. Jeden filosofický pokus o setkání s lidskou bytostí. Triton 1995 (autor pracuje v Ústavu pro humanitní studia v lékařství při 1. LF UK v Praze)

Hermeneutika je "in"!
Po vědách historických, uměleckých a filosofii přichází tento svěží vítr i do věd přírodních a také do medicíny. Může být podnětná i pro fyzioterapii? Já jsem přesvědčená, že ano.
Řecké "hermeneúo" znamená vykládat, vysvětlovat a ve starověku bývalo spojováno převážně s texty. Tedy již staří Řekové četli texty ještě starších Řeků a přemýšleli "co tím chtěl básník říci". Takové vykládání bylo o to napínavější, čím delší doba uplynula, neboť pak hrál roli nejen text s kontextem jeho autora (v jaké době to bylo napsáno, na co to mohlo reagovat, jak byl autor vzdělaný, zkušený aj.), ale také kontext čtenáře - tedy doba, ve které byl text vykládán a kým.
Ve středověku se pěstovala hermeneutika
(tedy již opravdu metodika s tímto názvem) při čtení textů náboženských (hermeneutica sacra), filosofických
(h. profana) a právních. Bible, znovu a znovu čtená, tak byla podrobována stále novým výkladům (a tyto výklady kritikám a tak dále) a je tomu tak dodnes. Postupně však přichází názor, že hermeneutický problém je obecný a společný i ostatním vědám (tedy v počátcích alespoň těm teoretickým). Vždyť sáhněme do dějepisu a vezměme třeba husitství - postavy a fakta zůstávají, ale jejich výklad a interpretace se může radikálně proměnit během jediného desetiletí. Nebo když zabrousíme do umění: kam bychom došli, kdybychom chtěli na Picassových plátnech objektivně měřit barevné skvrny? Daleko ne. Zato hermeneutika nám poskytne jiný prostor k úvahám. Sledujeme tvary na plátně, které vypovídají o autorovi, o tématu, rodící se éře abstraktní malby. A protože my tomu obrazu rozumíme (nebo ne) a líbí se nám (nebo ne) - tak se ten proces hermeneutického dialogu týká i nás, jsme jeho součástí. Čím déle budeme ten obraz sledovat, zajímat se o něj a zkoumat okolnosti jeho vzniku, tím hlubší v nás vznikne porozumění. A podobně můžeme přistupovat k literárním dílům a dalším artefaktům, ale také k přírodě (jaký je asi význam barev motýlích
křídel?).

A co my s tím?
Domnívám se, že diagnosticko terapeutický proces (a v našem oboru zvlášť!) je svojí povahou hermeneutický. Sledujeme-li například při vyšetření ve stoji břišní stěnu, je tento pohled dostupný stejně laikovi jako zkušenému terapeutovi (dokonce oba mohou vzít metr a fotoaparát a pokusit se tvar objektivizovat - to není žádné umění, žádná věda). Ale jen ten druhý je schopen v tvarech číst a rozkrývat jejich smysl. Tělesné křivky pro něj mluví společnou řečí, vzájemně spolu souvisí a dávají jednotný příběh. Břišní stěna neodmyslitelně zapadá do osového orgánu a souvisí s polohou dolních končetin. Ale to je jen jeden kontext z možných. Snažíme-li se porozumět pacientově bolesti zad, můžeme ji interpretovat jako "zablokované žebro", "posturální poruchu v důsledku sedavého zaměstnání
a
hypokineze", ale také třeba jako "původem viscerální" (v anamnéze jsou obtíže s ledvinami) nebo "psychosomatickou" (pacient sám udává, že si poslední dobou "na svá bedra hodně nakládá").
V hermeneutice platí, že:
§
konkrétní jev (tvarová zvláštnost, palpační nález) je pro nás zajímavý zejména z hlediska svého kontextu - co znamená, k čemu odkazuje (na rozdíl od kvantitativních metod, které měří a popisují jevy samé).
§
čím větší mistr, tím lepší "vhled do vzhledu", ucelenější interpretace,
§
při pozorném sledování a vnímání pacienta a jeho těla, prohlubuje se naše porozumění - tzn. vstoupili jsme do hermeneutického dialogu, z něhož obě strany vyjdou ovlivněny.
§
hermeneutická interpretace je subjektivní, tedy na subjektu (terapeutovi, výzkumníkovi) závislá a od něj neoddělitelná. To ji však nedegraduje na "ne-vědu" či "dojmologii", nýbrž povyšuje na umění. Do interpretace pacientova tělesného příběhu vždy vstupujeme s rizikem, že náš výklad může být mylný či překonaný. To si žádá pokoru. Naše interpretace dává smysl v kontextu toho, co jsme se dosud naučili, jakými kurzy jsme prošli, kolik takových pacientů jsme potkali, jací jsme lidé.
§
hermeneutické interpretace nejsou objektivizovatelné, ale jsou sdělitelné, a to zejména v rámci daného paradigmatu (tj. společného teoretického zázemí). To znamená, že fyzioterapeut porozumí kineziologickému rozboru druhého fyzioterapeuta lépe než nefrolog či psycholog (a to zejména tehdy, jsou-li oba fyzioterapeuti absolventy kurzu téže metody).

Několik jmen na závěr

Hermeneutiku do věd duchovních a historických uvedli v 19. století Dilthey a Schleiermacher. Na obecnost hermeneutického problému a nutnost využití i v dalších vědách upozorňoval ve století 20. Hans Georg Gadamer. V češtině vyšli úvody do hermeneutiky od autorů Grondin a Hroch. Biolog a filosof Anton Markoš vydal knihu "Tajemství hladiny. Hermeneutika živého", Zdeněk Neubauer "Smysl a svět. Hermeneutický pohled na svět", Anna Hogenová "Hermeneutika sportu". Práce jsou to zajímavé, mnohdy však pro našince přeci jen těžko stravitelné.

O hermeneutice se můžeme dočíst též v "Úvodu do kvalitativního výzkumu" (Hendl 1997)
- patří mezi vědecké metody kvalitativního výzkumu, tudíž může být používána ve vědecké práci a tvořit zajímavou alternativu metodám kvantitativním, v kinantropologii převážně používaným.
Mnoho štěstí ve vaší vědecké a publikační činnosti!

JV

Posturální korekce

18. srpna 2010 v 22:39 | Jitka Vařeková |  Další články přednášejících
Článek byl zveřejněn v Bulletinu UNIFY (profesním časopise pro fyzioterapeuty).

Posturální korekce

Krátký kvíz o posturální korekci:
1)      Posturální korekce je
- nácvik vzpřímeného držení těla a jeho uplatnění v běžném denním životě
-          "oprava nevhodného držení těla"
-         
nácvik výhodnějších pohybových stereotypů
-          odbourávání jakýchkoli stereotypů, jakéhokoli "držení"
2)      Posturální korekci provádíme
-     již od začátku terapie, neboť je předpokladem úspěchu
-          na konci terapie, kdy je odstraněn akutní problém a nadešel čas pro autoterapii
3)      Posturální korekci
-          je třeba provádět vždy, neboť vytváří podmínky pro pacientovu vlastní snahu o uzdravení
-          není třeba provádět. Pokud jsme byli v naší intervenci úspěšní, dojde automaticky k vyrovnání držení těla
-          není možné provádět, neboť pacient stejně není schopen vůlí zasáhnout do programu automatického řízení polohy těla
4)      Posturální korekci provádíme pomocí:
-          častého opakování
instrukcí správného držení těla, čímž dosáhneme jejich automatizace
-          pohybových cvičení podporujícím správné držení těla
-          koncentrace, soustředění pozornosti na "pocit" vzpřímeného držení těla, využití instrukcí správného držení těla jako autosugesce
5)      Pánev ve stoji se má pacient snažit
-          podsadit
-          vzpřímit
-          klopit vpřed
6)      Při předklonu je nutné
-          zachovat bederní lordózu
-          udržet vzpřímená záda
-          se nebráníme kyfotizaci a snažíme se si nakročit.
7)      Ve stoji spočívají chodidla na podložce přibližně na šířku pánve a
-          špičky jsou mírně vytočeny ven
-          špičky směřují vpřed
-          snažíme se o "malou nohu"
-          snažíme se o co nejlepší rozložení váhy po celé ploše chodidla i prstců

Jak jste dopadli? Jestli teď se zvědavostí hledáte správné odpovědi, hledáte marně Je vůbec možné na tyto otázky správně odpovědět? Já myslím, že zatím ne. Ke každé z uvedených možných odpovědí znám alespoň jednoho dobrého fyzioterapeuta, který by tuto odpověď pravděpodobně zvolil. Některé z nich, jak asi řada z vás poznala, dokonce vycházejí z
renomovaných konceptů.
Změna pacientovy postury (držení těla) je denní součástí fyzioterapeutovy práce. Někdo ji provádí spíše mimoděk ("A nesmíte se takhle hrbit, držte se pěkně rovně!"), jiný ji pokládá
za významný léčebný postup a věnuje jí značnou pozornost. Někdo bere zodpovědnost za výsledný efekt plně na sebe ("pokud se mi podaří ovlivnit autochtonní muskulaturu, odstranit poruchu, spustit program automatické korekce,
dokážu ovlivnit i držení těla"), někdo má tendence spíše ji přenechávat na pacientovi ("musíte posílit vaše mezilopatkové a břišní svaly, pak vás to přestane zlobit"). Nejednotnost
panuje nejen v názorech na to zdali korigovat, ale také jak
a hlavně jakým směrem (představa "správného držení těla" se v průběhu let mění a liší se i u různých autorů). Následující sdělení nemá za cíl zodpovědět tyto otázky, ale pouze nahlédnout do uvedené problematiky a nabídnout téma k širší diskuzi.
Posturální korekcí (PK)
chceme
ovlivnit jeden z nejvíce patogenních faktorů - zátěžové držení těla. Snažíme se přiblížit individuální posturu pacienta ideálnímu modelu. Informujeme pacienta o nevhodných polohách (stoj o úzké bazi, kolena v rekurvaci, kyfotický sed), doporučujeme jejich odstranění a nabízíme náhradní vzory držení.
Posturální korekce se provádí zpravidla ve stoji, případně v sedě či jiných polohách. Může probíhat verbálně, manuálně, názornou ukázkou, s pomocí obrazového materiálu, v rámci cvičení i při relaxaci. Důležité je propojení korekce ve statických polohách se cvičením v pohybu. Tím dochází jednak k lepšímu osvojení postavení těla, jednak ke zvyšování nároků na koordinaci i kondici.
Každý pacient je jedinečný a kolik je pacientů, tolik je norem. Není tedy možné přistupovat s jedním měřítkem univerzálně ke všem pacientům bez ohledu na jejich danosti. Těmi může být kratší končetina či skolióza a nepoměr trupu a končetin stejně jako vada zraku.
V různých fyzioterapeutických konceptech můžeme najít uvedené postupy pod různými názvy: cvičení nejdůležitějších motorických stereotypů (Lewit, 1996), správné užívání těla a cvičení poloh podle Alexandera (Forsstromová, Hampsonová, 1996), konstrukce vzpřímeného držení (korekce zátěžového) a nácvik ADL podle Brüggera (Rock, 1998), vzpřímení těla a trénink nejčastějších pohybových návyků (Rašev 1992).
Termín "Activities of daily living" (ADL, běžné denní činnosti) se pravděpodobně poprvé objevuje u Kabata (Adler, Beckers, Buck, 1993), kde je používán pro sebeobslužné úkony a nácvik základních motorických stereotypů u pacientů s organickou lézí. V různých edukačních programech
bývají touto zkratkou označeny motorické činnosti nacvičované podle ergonomických pravidel. Posazování, zvedání předmětů, vstávání z postele, předklon - patří mezi běžně používané polohy a pohyby, jejichž "nesprávné" provádění může hrát významnou roli při vývoji funkční poruchy. Správným provedením se pak většinou rozumí zachování axiálního protažení trupu a bederní lordózy v celém průběhu pohybu a lepší využití práce končetin. Za nesprávné a při častém používání potencionálně patogenní jsou považovány: předklon s flexí trupu a extenzí dolních končetin, kyfotický sed, vstávání z lehu flexí břišních svalů, povolené držení ve stoji s předsunutou hlavou a zvětšenou hrudní kyfózou. Jako chybné se však označuje i "držení" těla s příliš velkým napětím, tedy překorigované držení (Forsstromová, Hampsonová, 1996, Rock, 1998, Laser, 1995, Mohr, 1993, Rašev, 1992 a další).
1)
Neurofyziologický model PK
vychází z vývojové kineziologie (Kolář, 1997, 1998, Vojta, 1997). Mezi 4 - 8 týdnem, s nástupem orientace, se začíná uplatňovat program automatického udržování polohy těla. Do té doby spočívá novorozenec v asymetrické poloze s převahou flexorů osového orgánu, flexorů, adduktorů a vnitřních rotátorů na končetinách, s reklinací hlavy a anteverzí pánve. Během prvních tří měsíců dochází postupně k útlumu tohoto držení, zapojení extenzorů trupu i končetin, abduktorů a zevních rotátorů a k nástupu koaktivačního vzoru (tedy vyrovnané aktivitě synergisty a antagonisty).

Tento ideální "tříměsíční" koaktivační neboli kokontrakční model se pak prolíná celou další fyziologickou ontogenezí. S dosažením vyšší polohy (šikmý sed, poloha na čtyřech, stoj) může s vyšší náročností polohy dojít na určitou dobu k objevení se "starších" modelů držení. K nástupu ideálního modelu ve stoji (vymizení anteverze pánve, koaktivační zapojení ventrální a dorzální muskulatury) dochází až ve třech letech.

Podle neurofyziologického modelu existují mezi jednotlivými segmenty zákonité vztahy, tzn. že model držení jednoho segmentu odpovídá nastavení zbytku těla.

Při působení rušivých faktorů (Brüggerův termín zahrnující přechodné i dlouhotrvající negativní podněty - Rock, 1998) dochází k poruše ideálního modelu zákonitě retrográdně dle ontogeneze, tedy k převaze vývojově staršího systému tonických svalů nad fázickými. Tyto svalové dysbalance odpovídají vrstvovému syndromu, tak jak byl již dříve popsán Jandou (Lewit, 1996)

Existenci ideálního koaktivačního modelu je možno prokázat jeho opakovatelným vybavením pomocí reflexní stimulace.
2) V Brüggerově konceptu hraje PK důležitou roli. Pracuje se s tzv. "modelem ozubených kol", tedy s představou, že pánev, hrudník a hlava jsou tři válce vzájemně se proti sobě pohybující jako soustava ozubených kol. Pokud klesá pánev dozadu, hrudník klesá dolů a zkracuje se vzdálenost mezi sternem a symfýzou, hlava je v reklinaci - jedná se o " zátěžové držení". Naopak polohu, kdy všechny segmenty jsou ideálně axiálně zatíženy nazýváme "držením vzpřímeným". Současně se přitom pánev sklápí dopředu a dolů při současném kontaktu sedacích hrbolů, hrudník se zvedá dopředu a nahoru, hlava je tažena dozadu a vzhůru (Boner, 1995, Rock, 1998).Tyto pohyby doprovází harmonické protažení v oblasti torakolumbální a cervikální. Poloha dolních končetin v sedu by měla být následující: mírně tupý úhel mezi trupem a stehnem i stehnem a lýtkem, abdukce v kyčlích tak, aby kolena neměla tendenci přepadávat dovnitř ani ven, koleno nad patou, chodidla plně opřená o podložku (pata, I. a V. metatars). Úhel svíraný oběma stehny se nazývá "pohybový sektor" a v něm by se měla odehrávat většina pohybů trupu a horních končetin.
Ve stoji mají být pohyby vedeny podle přirozených "os dolních končetin", tedy v mírné zevní rotaci.
3) V Alexanderově metodě dochází k posturální korekci pomocí mentálních instrukcí, tzv. "příkazů" (directions). Pacient v mysli provádí ideální napřímení a současné uvolnění celého těla. Tak nevzniká další nadbytečné napětí, naopak po provedení pohybu v představě pacient snáze udržuje vzpřímení nežli při přímé korekci.

Alexander pracuje např. s těmito povely: "uvolnit krk, aby hlava mohla jít dopředu a nahoru (míněno ve vztahu k páteři), záda prodloužit a rozšířit".

Velkou roli v této metodě hraje tzv. "inhibice", což je uvolňování nadbytečného napětí během cvičení i denních činností. Cílem je, aby pohyby těla byly harmonické a snadné a nedošlo k "porušení vztahu hlavy a krku" (k reklinaci hlavy) či "zkrácení" (opak axiálního protažení) (Stevens, 1987, Forsstromová, Hampsonová, 1996).
4) Hermachová je především velice opatrná při indikaci určitého "držení těla". Neboť každý pevný stereotyp, snižuje adaptabilitu systému a tím zvyšuje zatížení. Vyučuje pacienty stoj o širší bazi (šířka pánve), s chodidly uloženými rovnoběžně, s prstci spíše abdukovanými avšak uvolněnými, schopnými aktivně uchopit podložku, kolena nesmí být uzamčená. V sedu nedoporučuje kyfotizaci, zdůrazňuje však variabilitu a schopnost aktivně svoji polohu měnit podle svých potřeb. Zdůrazňuje dynamiku statických pozic (Hermachová, 1995, 1996, 1998, 1999a,b).

Jako předpoklad úpravy držení těla i pohybové koordinace zdůrazňuje Hermachová optimalizaci svalového napětí. Rozlišuje snížené a zvýšené celkové či místní změny svalového tonu, které na základě stanovené diagnózy ovlivňuje celkovými či místními, relaxačními či facilitačními postupy. "Cílem terapie je dosažení dynamického stavu, kdy všechny svaly mají optimální tonus, což implikuje, že jsou schopny adekvátně regulovat svoje napětí. Bylo-li by možné takového ideálního stavu dosáhout, nebylo by potřeba v té situaci člověka učit žádným "správným" pohybům. Byl by ve stavu, kdy jeho vlastní systém, on sám, nejlépe ví o svém vnitřním stavu i o vnější situaci a je schopen své pohyby ideálně vést a koordinovat" (Hermachová, 1999a). K otázce nácviku pohybových stereotypů Hermachová dále dodává: "Čím variabilnější je schopnost vést pohyb, tím přiměřenější je. Čím stereotypnější, stále stejně opakovaný je pohyb, tím méně odpovídá situaci, tím více se stává zdrojem přetížení systému z jednostranné námahy a zdrojem funkčních i organických poruch."
5) Svobodová v knize Autorehabilitační sestava (Kombercová, Svobodová, 1995) popisuje nácvik vzpřímeného držení těla vycházející ze zdravotní gymnastiky podle Mensendieckové a z jógy. Správné držení těla je zde charakterizováno takto:
"Hlava je vzpřímená, temeno směřuje vzhůru. Brada je zatažená nad důlkem mezi klíčními kostmi a svírá s přední stranou krku téměř pravý úhel.Uši jsou v úrovni ramen. Ramena jsou rozložená do stran, spuštěná dolů, obě ve stejné výši. Hrudník vypjatý, hrudní kost je více vpředu než břicho. Prsní bradavky jsou ve stejné výši. Lopatky jsou spuštěné dolů, jejich dolní konce neodstávají od hrudníku. Břicho je oploštělé, zatažené, ale ne křečovitě. Boky jsou ve stejné výši. Pánev je podsazená a bederní lordóza je lehce prohnutá. Dolní končetiny jsou v kyčlích mírně vytočené ven, špičky od sebe, podélná i příčná klenba je správně vyklenutá, těžiště je uprostřed chodidel." Z bočního pohledu jsou v jedné rovině ucho, rameno, kyčelní kloub a vnější kotník.

Jako klíčový článek k dosažení vzpřímeného držení je doporučováno "podsazení pánve", které se nacvičuje v sedu i stoji. V sedu jsou obě chodidla položená celou plochou na podlaze a sedací hrboly přitlačeny do sedadla židle. Pánev se podsazuje stáhnutím hýždí k sobě a přitažením sedacích hrbolů k podkolením jamkám.
Podobně i ve stoji začíná napřímení zpevněním hýždí, podsazením pánve vtáhnutím břišních svalů a vytažením se z kyčlí vzhůru. Pokud je tělo takto připraveno pro chůzi, pohyb vychází z oblasti kříže a kyčlí, čímž se odlehčí nohy a pohyb se usnadní.

Korekce pokračuje úpravou držení hrudníku a hlavy. Nácviku napomáhají cvičení dechová i pohyby ve smyslu vzpřímeného držení (Svobodová, 1999, Kombercová, Svobodová, 1995).

Závěr

Co z toho vyplývá?
Je prospěšné se pouštět do odborných sporů o tomto základním rehabilitačním postupu. Nepřestávejme však přitom skrz plakáty "Správné držení těla" vidět, vnímat a respektovat naše pacienty. Vždyť kdoví, jestli máme pravdu.
(Literatura u autorky)